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SOMMAIRE
L’importance croissante des programmes de santé publique dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) et la contribution de plus en plus systématique d’organisatrices et organisateurs communautaires (OC) à leur mise en œuvre suscitent des questions quant à la pérennité des fondements de l’organisation communautaire dans les établissements publics. Y a-t-il place dans ces programmes pour une réelle participation citoyenne ou bien réduisent-ils les personnes et les communautés au statut d’usagers clients? Utilisant l’approche socio institutionnelle participative, la recherche identifie dans les pratiques communautaires et dans les programmes de santé publique les facteurs qui favorisent et ceux qui freinent la participation des milieux. Tout en reconnaissant le caractère exploratoire de ses conclusions, l’étude fait ressortir l’importance déterminante des territoires de mobilisation, de la gestion des fonds associés aux programmes et du soutien institutionnel à l’action des OC pour associer à la mise en œuvre des programmes le milieu et les personnes à rejoindre.
Les approches et programmes de santé publique (PSP) proposés aux établissements de santé et de services sociaux sont basés sur les meilleures pratiques et le recours aux données probantes. Les organisatrices et organisateurs communautaires (OC) des CSSS estiment que ces démarches laissent peu de place dans la définition des objectifs aux acteurs et populations concernés. Ce sont les experts qui définissent aussi bien les besoins que les modalités d’action pour y répondre. Certains considèrent que les PSP excluent par définition toute participation des populations et communautés visées. Estimant réductrice cette lecture déterministe des PSP qui ne prend en compte que leur élaboration par des experts, nous avons voulu vérifier si leur mise en œuvre pouvait comporter cette composante essentielle de l’organisation communautaire qu’est la participation démocratique.
Nous avons réalisé des entrevues auprès d’une douzaine d’OC afin de déterminer, à partir de leur expérience dans trois programmes et une approche, à quelles conditions la démarche d’organisation communautaire dans les programmes de santé publique peut contribuer à l’empowerment des communautés et s’actualiser dans une perspective de développement de ces communautés.
Partant du postulat que l’approche socio-institutionnelle participative telle que définie par Bourque et Lachapelle (2007) constitue une démarche qui allie les savoirs experts et citoyens, nous avons analysé les entrevues pour y trouver les facteurs favorables et les freins à la participation identifiés par nos interlocuteurs.
La majorité des OC rencontrés estime réussir à transformer en action partenariale dans le milieu la commande des PSP de créer des environnements favorables au changement des habitudes de vie. Ils font consensus sur le fait que leur charge de travail comporte des dossiers autres que les PSP et que l’expérience professionnelle, de même que le soutien de collègues expérimentés, sont des facteurs importants de la capacité pour une intervenante ou un intervenant de passer d’une commande à une action de développement de communauté.
Pour la réussite des programmes, ils sont prêts à mettre au service des PSP leur connaissance du milieu et de ses dynamiques, et même à investir leur légitimité professionnelle, l’influence qu’ils ont développée dans le milieu. Cependant la possibilité pour le milieu de définir lui-même le changement est un critère de base : les expertises qui soutiennent ce processus endogène sont bienvenues; celles qui prétendent avoir les réponses à des questions dans lesquelles le milieu ne se reconnaît pas, ne le sont pas. Sur le terrain, certaines interventions appellent une action transversale, capable de prendre en compte plusieurs des déterminants sociaux de la santé. Les particularités de programme deviennent un frein quand l’expertise et les possibilités d’action sur la base des territoires d’appartenance ne peuvent prévaloir.
Plusieurs sont inquiets de l’avenir des territoires de CLSC qui sont devenus au cours des trente dernières années des territoires d’appartenance et donc aussi de mobilisation communautaire. Avec la fusion des établissements dans des CSSS dont le territoire répond davantage à des exigences administratives, le risque, déjà concrétisé dans certains établissements, c’est que les OC soient affectés à des programmes sans égard au territoire d’intervention. Ce type de spécialisation par programme entraîne, non seulement une grande dépense de temps pour couvrir une plus grande région, mais aussi un éloignement des dynamiques locales qui permettent d’intervenir efficacement. Les PSP risquent de contribuer à cette tendance.
Les entrevues ont mis en évidence que, du point de vue des OC, la capacité des PSP de répondre aux besoins du milieu constitue un test de vérité quant à leur efficacité. Toute la structure du programme doit être établie sur cette prémisse. L’enjeu d’associer les personnes que les programmes veulent rejoindre à la définition de leur mise en œuvre est moins évident. Notre devis de recherche ne permettait pas de réaliser une analyse de la participation réelle des populations visées par les programmes à la définition de ces mêmes programmes. Les entrevues nous portent à croire que ce sont les organismes communautaires invités à une table intersectorielle qui peuvent assumer de fait la liaison et éventuellement l’inclusion des personnes en situation de vulnérabilité, soit parce qu’ils sont déjà en lien avec elles, soit parce que le programme leur fournit l’occasion de les inclure dans les populations qu’ils rejoignent.
Les PSP peuvent être l’occasion d’établir des partenariats réels en respectant les intérêts particuliers des organisations participantes tout en initiant une action concertée et des collaborations sur le terrain autour d’intérêts communs. La situation souhaitée en organisation communautaire c’est que ces intérêts communs soient définis en termes de buts et d’objectifs partagés, mais le financement disponible dans les PSP est souvent le premier moteur de ralliement et de collaboration. Cependant le financement par projet, du point de vue de l’action communautaire, crée une contrainte lourde puisqu’il ne tient pas compte du temps qu’il faut pour expérimenter de nouvelles pratiques sociales.
Sur le terrain du financement, les OC estiment avoir un rôle à jouer pour que le milieu ait accès aux ressources des programmes et ils jouent un rôle de soutien auprès des groupes du milieu dans ces démarches. Mais ils tiennent à ne pas être partie prenante des décisions financières et administratives. La contribution des cadres est souvent évoquée comme l’avenue privilégiée pour que les OC puissent garder cette nécessaire distance professionnelle.
La faiblesse de l’approche communautaire et la place restreinte de la santé publique dans les CSSS de même que le taux de roulement des cadres dans le contexte de fusion des établissements soulèvent des craintes. L’importance que le supérieur immédiat d’un OC accorde au travail avec la communauté, sa compréhension des contraintes de l’action communautaire, l’intérêt manifesté pour les acquis communautaires et la confiance qu’il manifeste à l’intervenant sont vécus comme le meilleur soutien à une mise en œuvre des PSP qui répond aux principes de l’organisation communautaire.
Les agents de santé publique avec lesquels travaillent celles et ceux qui ont répondu à notre enquête, manifestent de la souplesse et de l’ouverture aux besoins et réalités particulières des milieux. La grande inquiétude, et elle est majeure, c’est que la disparition de cette souplesse au nom des « meilleures pratiques » n’entraîne la standardisation des façons de faire.
Il convient enfin de questionner la pertinence d’associer des OC à certains programmes relevant davantage de l’intervention de groupe ou de la simple promotion de saines habitudes de vie, à moins que ces interventions ne soient jugées prioritaires en fonction des besoins et particularités du milieu.
Nous identifions quatre pistes d’action sur le terrain des rapports entre les OC et les programmes et approches de santé publique : renforcer la participation des personnes visées à l’élaboration et à la mise en œuvre des programmes de santé publique; établir un dialogue entre l’expertise de la santé publique et celle des OC; maintenir un soutien local et régional aux interventions socio-institutionnelles en santé publique; et poursuivre la recherche pour dépasser le caractère exploratoire de notre démarche. Il faut en particulier creuser davantage la qualité des participations en donnant priorité à l’étude de pratiques bien établies de collaboration de façon à mesurer les indicateurs de participation.
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